院长日记 之 新冠肺炎时期的各种没错提示我们人性是多么不可靠

最近在手术室和同事交友的时候，有位止痛剂师说是“新冠白血病”时期为了加极强自我防水，用到“”对外面穿过的衣服去除洗涤的时候，因为没按照规定一定量，结果把衣物毁坏了。

是次和镁的混杂溶液，其洗涤原理是次以及次与二氧化碳等作用致使的甲酸不具备极强氧化特质，可以杀灭细菌和病毒。

次及甲酸氧化特质非常极强，不但可以杀灭细菌和病毒，对止痛剂细胞也不具备很极强的危险特质，因此在用到的时候，要按照用到拒绝来进唯一定量，还要戴上手套等来进唯防水，可避免躯体触及，消除诱发止痛剂。

所以，用到一定要严格按照拒绝来进唯一定量，不这么要用的话就不会显现出缺陷，说是明汉文得很明确了，但是每天还是不会有人不停地显现出缺失。

我的同事是止痛剂师，但也不会犯错，也没认确实去看说是明书，看了也不一定能确实按照说是明书去执唯。多种不同的缺失在普通人中所往往不会再行次发生，在卫生唯为中所也不会再行次发生。

如出一辙的“我以为”

再行次发生多种不同缺失的缘故有很多，其中所的一个主要缘故是“如出一辙”，也就是有太多的Assumption：我以为。

我以为我说是过了

我以为我说是明确了

我以为你不行明确了

我也以为你不会按照我说是的去要用

我也以为你去要用了

我确实以为你要用好了

经过这么多层次的我以为，你以为结果不会和你以为的一样吗？

（幻灯片是从：摄图网）

再行为大家讲到一个故事，这是我工读的时候遇到的一个十分相似的医患连系有缺陷而致使的差错和车祸。

以为你不会那时候“坐浴”

有一位来自乡村的老人因为子宫脱垂只能要用手术，护理人员给了她一包氯化钙粉剂，让她晚上坐浴去除洗涤脱垂的子宫。

结果次日晚上就再行次发生了车祸，护理人员没说是明确，老人也没理解，实际上把一包的氯化钙吃到下去了，造成膀胱的致使烧灼不治。

其实氯化钙是用来坐浴的，不是口服的，坐浴前是只能按照一定比例用的水一定量的，护理人员以为她说是了“坐浴”老人不会那时候的，老人以为止痛是用来吃到的，结果就造成了悲剧。

以为你不会那时候“塞止痛”

现今不着急，再行给大家讲到一个用止痛缺失的故事，这个故事不像前面那一个那么悲剧特质，不过有点怪诞。

即使如此是一个乡村病人，止痛剂师后下了让她忘了塞止痛疗程的柏木。

过了一个月跑去随访，止痛剂师答真实感如何，病人却说说是：真实感好像还唯，瘙痒的感觉有消除，就是“止痛水”太大，每次吃到止痛有麻烦，咳嗽好像很困难！

她把塞的止痛吃到下去了，这也是十分相似的医患连系的缺陷，我以为……你以为……

如何公共利益可靠、即时又有效地的连系？

为了公共利益可靠，即时和有效地的连系，有很最简单有效地的辅助工具。

Check back

护理人员彼此之间的连系辅助工具：Check back。

例如在紧急急救时，止痛剂师对护理人员说是：麻醉10mg无事；护理人员以此类推道：10mg无事，麻醉。这样公共利益不不会说是错，也不不会不行错。

Teach back

医患彼此之间的连系辅助工具：Teach back。

例如如何执唯氯化钙坐浴劝告，护理人员首先要告诉患者如何用的水一定量氯化钙（1克氯化钙都为多少毫升的的水），然后如何坐浴、坐浴多久以及坐浴的借此。

不行完以后，让患者用自己的母语来Teach back，以此类推一遍氯化钙坐浴的内容可。

这样就不不会错了，这样就可以公共利益连系的双向特质和正确特质。

在这次武昌“新冠白血病”的管理机构更进一步中所，有太多的讯息不粉红色、不菱形、讯息不正确，连系和理解上有很多的缺陷。

没人驾驭系统设计、完整和正确的讯息，执唯更进一步中所有很多的不到位。

说是过了就等同于要用过了；

要用过了就等同于要用好了。

一错再行错，小错再行度酿成过错。

（幻灯片是从：摄图网）

犯错是人的温顺，我们必须有系统设计进一步的必需质量制度和经济制度，实用和有效地的辅助工具，不停的推定连系的可靠特质，迅速的夯实数据，迅速的推定使命前提真正的得到落实。

我以为、我觉得、我记得都是不靠谱的。